Terminología de facturación común Notificación anticipada al beneficiario (ABN): Notificación en la que se le informa de que las pruebas realizadas por su doctor podrían no estar cubiertas por Medicare. El objetivo de la ABN es informarle por adelantado de que los servicios que se van a prestar pueden no estar cubiertos y avisarle de que usted será el responsable de realizar el pago. Formulario de Comunicación Alternativa (ACF) – Un formulario que debe ser completado por el paciente indicando quién puede hablar con un profesional de la salud en su nombre, así como la información específica que se permite divulgar. Extracto de facturación – Un resumen de la actividad actual de una cuenta, el saldo pendiente y otra información clave. Regla del cumpleaños – Avalada por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) establece que el plan del progenitor cuya fecha de nacimiento (Mes y Día) cae antes en el año natural es el plan principal para los hijos dependientes. Reclamación – La información facturada a la compañía de seguros por una fecha específica de servicio prestado a un paciente. Coaseguro – Acuerdo con una compañía de seguros en el que el paciente y la compañía de seguros comparten el pago de un servicio. El coaseguro entra en vigor una vez que se ha alcanzado la franquicia aprobada. Copago: Es la cantidad de dinero o el porcentaje de los cargos por servicios sanitarios básicos complementarios que el afiliado debe pagar, establecido por su plan de salud. Suele estar asociado a una visita al consultorio o a una visita a urgencias. Ejemplo: 5$, 15$, 25$. Coordinación de prestaciones (COB): El proceso que consiste en determinar cuál de dos o más pólizas de seguro tendrá la responsabilidad principal de tramitar/pagar una reclamación y en qué medida contribuirán las otras pólizas. Deducible – La parte de los gastos elegibles (cubiertos) que debe pagar cada año antes de que su plan de seguro comience a pagar. Fecha de entrada en vigor – La fecha en la que comienza la cobertura del asegurado. Cargos admisibles (cantidad permitida): La cantidad máxima en dólares permitida para los servicios cubiertos prestados por proveedores y centros participantes o por proveedores y centros no participantes. Los deducibles y el coaseguro se calculan a partir de los gastos admisibles. Los proveedores y centros participantes aceptan esta cantidad permitida como pago total de los servicios cubiertos. Los proveedores y centros no participantes pueden no aceptar esta cantidad permitida como pago total de los servicios cubiertos. Evidencia de cobertura (EOC): La guía escrita de su plan de salud que explica lo que el plan cubre y lo que no cubre y las normas que debe seguir para recibir atención. Explicación de las prestaciones (EOB): La declaración que la compañía de seguros proporciona al asegurado explicando cómo se ha tramitado la reclamación. Cuenta de gastos flexibles (FSA): Una cuenta de ahorro a corto plazo que le permite apartar los ingresos antes de impuestos y utilizarlos para pagar la asistencia sanitaria. Garante – La persona responsable del pago de la factura. Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro médico (HIPPA) – Esta ley ayuda a garantizar que se mantenga la privacidad en lo que respecta a los registros médicos de los pacientes e incluye un conjunto de normas a las que deben adherirse todos los registros médicos electrónicos. Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): El sistema de asistencia sanitaria que proporciona servicios integrales de asistencia sanitaria a los afiliados de una zona geográfica determinada. Las HMO exigen el uso de proveedores específicos del plan dentro de la red. Cuenta de ahorro para la salud (HSA): Una cuenta de ahorro personal que se utiliza junto con un plan de salud con deducible alto (HDHP) y que permite a los usuarios ahorrar dinero libre de impuestos para cubrir gastos médicos. Con un HDHP calificado por la HAS, los miembros pueden tomar el dinero que ahorran en las primas e invertirlo en la HAS para pagar futuros gastos médicos calificados. Proveedor de la red: El profesional sanitario, hospital o farmacia que forma parte de la red de proveedores preferidos de un plan de salud. Por lo general, pagará menos por los servicios recibidos de los proveedores de la red porque han negociado un descuento por sus servicios. Deducible del seguro – El deducible del seguro es una cantidad mínima que el paciente debe pagar antes de que la compañía de seguros cubra los costes restantes. Por lo general, el deducible debe ser alcanzado y pagado por el paciente cada año. Medicaid – Programa de seguro médico que proporciona prestaciones sanitarias a las personas con bajos ingresos que no pueden permitirse Medicare u otros planes comerciales. Medicare – Programa federal de seguros que proporciona prestaciones sanitarias a los estadounidenses de 65 años o más y a los menores de 65 años con determinadas afecciones médicas. Medicare tiene dos partes: La parte A, que cubre los servicios hospitalarios, y la parte B, que cubre los servicios médicos. Seguro complementario de Medicare: La póliza de seguro adicional que procesa las reclamaciones después del reembolso de Medicare y que ayuda a cubrir las “lagunas” de la cobertura de Medicare. No participación – No participación significa que el doctor no participa en el plan de salud del paciente; por lo tanto, el paciente es facturado directamente por los servicios y es responsable del pago en su totalidad. Afiliación abierta – Periodo de cada año en el que puede inscribirse en un plan o cambiar de plan si su empresa ofrece más de un plan. Proveedor fuera de la red: Los doctores que no tienen contrato con una compañía de seguros. Máximo de desembolso – Lo máximo que tendrá que pagar por los gastos médicos cubiertos en un año del plan a través del deducible y el coaseguro antes de que su plan de seguro comience a pagar el 100% de los gastos médicos cubiertos. Pagador – La entidad tercera (compañías de seguros comerciales o gubernamentales) que paga las reclamaciones médicas. Participación del doctor – El método por el cual un doctor se compromete a aceptar el pago de una compañía de seguros como pago total, la reclamación se envía directamente a la compañía de seguros con el pago hecho directamente al doctor. Esto excluye cualquier cantidad considerada como obligación del paciente bajo el plan de cobertura del paciente. Por ejemplo, el coaseguro, las franquicias y los servicios no cubiertos tendrían que ser pagados por el paciente. Aprobación previa – Permiso de su grupo médico o plan de salud para obtener un servicio que requiere una derivación de su doctor. También se denomina autorización previa o autorización. Afección preexistente – Enfermedad o lesión que tiene antes de afiliarse a un plan de salud. Prima – Lo que su plan de salud cobra cada mes para mantener su cobertura sanitaria. Doctor de atención primaria (PCP): Un doctor que presta atención sanitaria general y que suele ser el primer doctor que ve un paciente. Este doctor trata directamente a los pacientes y los deriva a especialistas y/o los ingresa en el hospital. Seguro primario – El seguro principalmente responsable del pago del siniestro. Autorización previa/recertificación: La aprobación formal obtenida de la compañía de seguros antes de la prestación de los servicios médicos. Proveedor – Cualquier persona (doctor, enfermera, asistente médico, etc.) o institución (hospital) que proporciona atención médica. Autorización de derivación: La aprobación para que un afiliado vea a un médico o acceda a servicios fuera del grupo médico participante. Doctor remitente: El doctor que envía a un paciente a otro médico para recibir atención o servicios especializados. Seguro secundario – El seguro responsable de tramitar la reclamación después de la determinación de las prestaciones por parte del seguro primario. Suscriptor – La persona que tiene y/o es responsable de la póliza de seguro médico. Fecha de finalización: La fecha en la que finaliza la cobertura del asegurado. Deducible anual: La cantidad que debe pagar cada año antes de que su plan de seguro médico comience a pagar. También se llama deducible anual. Máximo de desembolso anual: Lo máximo que tiene que pagar por la mayoría de los servicios sanitarios en un año. En algunos casos, es posible que tenga que pagar copagos por algunos servicios.